Mauvaise communication et approche mal stabilisée ont mené à l’écrasement au Nunavut

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(Radio-Canada)
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L’enquête du Bureau de la sécurité des transports (BST) publiée mardi révèle qu’un certain nombre de facteurs, dont une mauvaise communication au sein de l’équipe et un problème d’approche non stabilisée, ont contribué à l’écrasement du Boeing 737-200 de First Air en août 2011 au Nunavut.

L’appareil a commencé sa descente trop tard vers l’aéroport de Resolute Bay, selon le rapport, et le commandant de bord a ignoré les recommandations de son copilote avant l’accident qui a tué 12 personnes, les quatre membres d’équipage et huit passagers, en plus d’en blesser trois autres.

L’organisme indépendant avance également que les objections du copilote n’étaient pas suffisamment affirmatives et qu’elles n’ont pas été considérées avant qu’il soit trop tard.

L’avion, un Boeing 737-200, provenait de Yellowknife, capitale des Territoires du Nord-Ouest.

Le rapport soutient aussi que le commandant aurait accidentellement accroché son étrier de direction et changé le mode sur le pilote automatique.

Pilote et copilote avaient chacun leur interprétation

« Un des éléments clés découverts par le BST est que, même si les deux pilotes étaient conscients d’avoir dévié de leur trajectoire, ils ont interprété la situation de manière différente et n’ont pas pris de mesures correctives à temps », est-il écrit dans le rapport.

Il est également soutenu que l’équipe a passé les derniers moments à lutter contre une erreur des compas de navigation, alors que l’appareil faisait son approche dans la bruine et le brouillard. Les compas donnaient une information erronée de 17 degrés alors que le GPS fournissait les informations correctes.

« Il y a eu un nombre d’échanges entre les deux pilotes dans les dernières secondes, mais il n’y a eu aucune suggestion ou direction concrète du copilote de faire demi-tour », a déclaré Brian MacDonald, l’enquêteur en chef à la conférence de presse.

« Je n’aime pas ça », a déclaré le copilote

Les enregistrements des dernières minutes révèlent que le copilote, David Hare, était de plus en plus tendu. Il a fait cinq déclarations au sujet de la position de l’appareil.

Le commandant, Blair Rutherford, a de son côté répliqué qu’il croyait que le pilote automatique dirigeait l’avion correctement vers l’aéroport, mais l’enquête a révélé qu’il avait probablement accroché l’étrier de direction, changeant la destination programmée.

Six secondes avant l’écrasement, David Hare a déclaré : « Blair, je n’aime pas ça ».

Une seconde avant l’impact, le commandant avait entrepris les procédures pour annuler la manœuvre.

« Dans ce cas-ci, on a vu que le premier officier était tout à fait inconfortable et le mentionnait souvent », explique l’expert en aviation civile Jean Lapointe sur les ondes d’ICI RDI. « Donc, une approche non stabilisée ce n’est pas seulement physique, c’est aussi ce qu’on peut ressentir en tant que membre d’équipage. »

Recommandations

À la lumière de cette enquête, le BST fait un nombre de recommandations. Deux fois durant les mois précédents l’accident fatal de 2011, des vols de First Air ont connu des problèmes avec des compas de navigations mal alignés : une fois dans l’avion qui s’est écrasé et une autre fois dans un autre avion, mais avec le même pilote.

Le rapport recommande notamment « une formation sur la gestion des ressources en équipe efficace et des procédures connexes appropriées aident les équipages à gérer leur charge de travail dans le poste de pilotage et à communiquer efficacement afin de résoudre des problèmes et de prendre de meilleures décisions ».

Transports Canada est aussi blâmé pour ne pas avoir actualisé ces normes de formation.

Rapport d’enquête du Bureau de la sécurité des transports

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